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投保人如厕不慎摔倒身亡 保险公司拒赔输官司

【导语】:保人如厕不慎摔倒身亡,家属向保险公司要求赔付意外保险金时却遭到拒绝。为此,他们将保险公司告上法庭,请求法院判定对方支付意外保险金一万余元。受害人家属能如愿拿到保险金吗?

  保人如厕不慎摔倒身亡,家属向保险公司要求赔付意外保险金时却遭到拒绝。为此,他们将保险公司告上法庭,请求法院判定对方支付意外保险金一万余元。受害人家属能如愿拿到保险金吗?

  投保人摔倒死亡

  随着经济条件的好转,给自己及家人买份保险成了很多家庭的一大选择。

  去年初,家住县城的赵先生作为投保人,以整个家庭成员(妻子、自己、三个女儿)为被保险人,向保险公司投保了一份意外伤害保险,保险期限自2012年1月13日至2013年1月12日止。随后,赵先生向保险公司交纳了100元的保险费用,保险公司向其送达了一张保险卡及有关保险卡的书面材料。该保险卡载明了保险的主要保障内容分别为:航空意外伤害保险金额20万元、一般意外伤害保险金额6万元、火车轮船公共汽车意外伤害保险金额8万元等。此外,保险卡的书面材料上记载有投保须知、责任免除、索赔注意事项及理赔方式和保险卡激活流程。拿到保险卡后,赵先生及时对保险卡进行了激活生效。

  购买保险的一年间,赵先生一家都平平安安,但最让人意想不到的是,就在保险到期的最后一天,赵先生的女儿却去世了。原来,当天上午8点左右,赵先生的大女儿起床上厕所摔倒,附近的村民见情况不好,急忙拨打了120急救电话。当地医护人员赶到现场后,经检查确认人已死亡。女儿的去世使赵先生心痛不已,他不敢相信头天还帮家里下地种豌豆的女儿怎么说没就没了?

  保险公司拒赔引官司

  意外发生后,赵先生向保险公司提交了与保险理赔有关的证明和材料,但保险公司作出的决定竟是“不予理赔”,理由是死者不属于意外身故。

  赵先生不明白,女儿明明是在摔倒后死亡的,怎么会不属于意外呢?且保险卡上明明约定,“一般意外伤害的基本保险金额为6万元”,那么即使按照5个投保人来分摊的话,自己也应得到1.2万元的赔偿金才对。就这样,对于“意外死亡”的不同理解,成了不幸者家属和保险公司对簿公堂的直接原因。

  法院审理认为:对于保险公司关于“死者的死亡并非合同约定的意外身故”的辩解,由于意外是指遭受的伤害是非本意的,来自自身以外的偶然原因引起的事故,庭审中,有证人证实了赵先生的大女儿平时身体很好,死亡的前一天还下地干农活,故可推定排除受害人发生意外时因自身原因引起的可能。此外,保险公司送达的投保须知明确载明“意外身故、残疾、意外伤害医疗保险金额根据被保险人人数系统自动平均分配比例”,故可推定赵先生一家已经知道,且该条款既不属于保险责任免除条款,也不属于《保险法》规定的无效条款。该投保须知作为双方订立的保险合同条款的组成部分,对双方当事人具有法律约束力,故保险公司应支付梁家的意外伤害保险金额为1.2万元。

  两审均判保险公司赔钱

  一审宣判后,保险公司不服上诉至中院。保险公司的上诉理由是:当地医院的《诊断证明书》仅确认了受害人死亡的事实,并未涉及死亡的原因,不能排除受害人是因自身疾病或其他非意外因素造成的死亡;其次,当地村组开具的《受害人死亡原因的证明》,因其本身不具备作证的资格,也不是合法、有资质的鉴定机构,故不能作为认定案件事实的依据。保险公司认为原审仅凭单个证人的表面“孤证”认定受害人身体状况,进而“推定排除死者发生意外时因自身原因引起死亡的可能”,缺乏事实依据,要求撤销原审判决。

  最后,中院在了解本案事情经过后认为,赵先生所提交的证据已证实其女儿的死亡过程系在摔倒后发生,并对女儿的死亡系基于意外摔倒这一事实进行了举证,且形成了证据连锁。虽然保险公司主张受害人的死亡有可能是因自身疾病或其他非意外因素造成,但却没有足够的证据来支撑自己的主张。根据“谁主张、谁举证”的原则,保险公司应承当举证不能的不利后果。据此,中院驳回了保险公司的上诉,维持原判。

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